וירוס הקורונה: הפטיש והריקוד

עודכן ב: מרץ 23

איך יכולים להיראות 18 החודשים הבאים, אם המנהיגים ישכילו להרוויח לנו זמן.


תרגום של המאמר המקורי שנכתב ע”י תומאס פאיו תורגם ע"י לב קרייטמן

בעבור : בלוג הקורונה של מטה החדשנות


המאמר הינו המשך של המאמר וירוס הקורונה: למה אתם חייבים לפעול עכשיו, ותורגם ל30 שפות נוספות ועשרות מיליוני צפיות ב48 השעות האחרונות, במטרה להגיע למקבלי החלטות מכלל המגזרים ולהציג בפניהם את הניתוח במטרה להוביל להתמודדות נכונה עם הנגיף.

סיכום המאמר: אמצעים חריפים כנגד הנגיף אשר ינקטו כבר היום, ימשכו רק למשך מספר שבועות בודדים, לאחריהן לא יהיה שיא גבוה של נדבקים ובהתאמה יגבו מחיר חברתי וכלכלי סביר וגם יצילו מיליוני נפשות לאורך הדרך.

אם לא ננקוט בצעדים חריפים אלה, עשרות מיליונים ידבקו, רבים ימותו, יחד עם חולים אחרים אשר דורשים טיפול נמרץ ולא יקבלו אותו עקב קריסת מערכת הבריאות.

📷

בתוך שבוע, מדינות רבות עברו מ:"הוירוס הזה הוא לא כזה סיפור" להכרזת מצב חירום. מדינות רבות טרם נקטו בצעדים ולא עושות הרבה. מדוע?

כל מדינה בעולם שואלת את עצמה:"מהי הדרך הנכונה להתמודד עם הנגיף?" התשובה אינה מובנת מאליה.

מדינות מסוימות כמו צרפת, ספרד והפיליפינים הכריזו על סגר חמור. מדינות אחרות כמו ארה"ב ואנגליה, שוויץ והולנד, גררו רגליים ופנו  בהססנות לצעדים של ריחוק חברתי מוגבל.

מגובה בטבלאות, מידע, מודלים ושלל מקורות, המאמר הזה יעסוק בשאלות הבאות:

1.מהו המצב כרגע?

2.אילו אופציות עומדות בפנינו ובפני מקבלי ההחלטות?

3.מה הדבר הכי חשוב כעת? תשובה: זמן!

4.איך נראית אסטרטגיית התמודדות טובה עם הנגיף?

5.כיצד כדאי לחשוב על הפגיעה הכלכלית והחברתית?

בסיום הקריאה, זה מה שתיקחו עמכם:

-מערכת הבריאות בארה"ב כבר קורסת. מערכת הבריאות בישראל עלולה לקרוס גם כן.

-למדינות ישנן 2 אופציות: להילחם חזק עכשיו, או לשאת בתוצאות של אפידמיה נרחבת.

אם נבחר באופציה השניה, מאות אלפים ימותו, במדינות מסויימות, מיליונים. וגם זה לא בטוח שיחסל את הגלים הבאים של הנגיף.

אם נילחם בזה חזק עכשיו, נשטח את עקומת מספר המתים.

נוריד את העומס ממערת הבריאות שלנו.

נהיה יותר מוכנים.

נלמד.

העולם לא למד כה מהר על משהו, מעולם.

ואנחנו צריכים את המידע הזה, כי אנחנו  יודעים כה מעט על הנגיף הזה.

כל זה ישיג לנו עוד מהמשאב הכי קריטי שיש לנו - זמן.

אם נילחם בזה חזק עכשיו, המאבק יהיה פתאומי וחריף עכשיו, ולאחר מכן הדרגתי.

נהיה בסגר במשך שבועות, אך לא חודשים.

ובהדרגה, נזכה ליותר ויותר חופש. אולי לא נחזור לשגרה מייד, אבל נתקרב לזה, ובסוף נחזור לשגרה מוחלטת.

ואפשר לעשות את כל זה, תוך לקיחת שיקולים כלכליים לאורך הדרך.

קדימה, לדרך.

מה המצב כרגע?

בשבוע שעבר, הצגתי את הגרף הבא:

📷

הוא מראה את כמות המקרים מחוץ לסין. יכולנו להבחין בבירור רק באיטליה, איראן ודרום קוריאה. אך אם נעשה זום על על הפינה הימנית התחתונה, נבין שבקרוב נצטרף לאותן 3 ארצות.

אך כל זאת היה בשבוע שעבר. הבה נראה מה קרה מאז, בגרף הבא המעודכן ל18.3.2020 בו גם ניתן לראות את הגרף הקודם:

📷

כצפוי, מספר המקרים נסק בעשרות מדינות,בגרף מוצגות רק מדינות עם מעל 1000 מקרים, מכורח הנסיבות.

שימו לב למספר נקודות מעניינות:

ספרד, גרמניה, צרפת וארה"ב, בכולן יש יותר מקרים מאשר באיטליה ביום שבו הכריזו על סגר.

ב16 מדינות נוספות יש יותר מקרים מאשר במחוז הוביי, סין ביום הטלת הסגר: יפן, מלזיה, קנדה, פורטוגל, אוסטרליה, צ'כיה, ברזיל, קטאר, בכולן יש יותר מקרים מבהוביי, אבל פחות מ1000. שוויץ, שוודיה, נורווגיה,אוסטריה, בלגיה,הולנד, דנמרק, בכולן יש יותר מ1000 מקרים.

האם שמתם לב למשהו מוזר ברשימה זו? מלבד סין ואיראן, אשר ללא כל צל של ספק סבלו מהתפרצויות חריפות, וברזיל ומלזיה, כל שאר המדינות ברשימה הן בין המדינות העשירות והמפותחות בעולם.

האם מדינות מפותחות נפגעות יותר ממתפתחות? או שמא מדינות מפותחות יותר מסוגלות לזהות מקרים ביעילות ולהחיל כמות בדיקות רבה?

הסבירות שמדינות עניות נפגעות פחות היא נמוכה, אמנם מזג אוויר חם והביל עוזר לפי מידע מהימים האחרונים, אבל זה לא מונע את ההתפרצות עצמה - אחרת מלזיה, סינגפור או ברזיל לא היו מתמודדות עם התפרצות כרגע.

יותר סביר לשער כי לוירוס לקח מעט יותר זמן להגיע לאותו מדינות, או שהנגיף כבר נוכח שם בכמויות גבוהות אך המדינות הללו לא היו מסוגלות להשקיע את המשאבים בבדיקה, זיהוי וניטור כדי לדעת.

בכל מקרה, המשמעות של זה היא שרוב המדינות יאלצו להתמודד עם נגיף הקורונה. זהו עניין של זמן עד שנחזה בהתפרצויות במדינות אלה שייאלצו לנקוט באמצעים חריפים גם כן.

אך אילו אמצעים, מדינות שונות יכולות לנקוט?

2. מהן האופציות העומדות בפנינו?

השיח העולמי השתנה בשבוע האחרון ומדינות רבות נקטו באמצעים שונים ומגוונים:

נקיטת אמצעים בספרד וצרפת

בקיצון אחד, יש לנו את צרפת וספרד, זהו ציר הזמן של נקיטת האמצעים בספרד:

ביום חמישי 12.3 נשיא ספרד דחה טענות שממשלתו המעיטה בערך הסיכון לבריאות הציבור. בשישי, יום למחרת, הם הכריזו על מצב חירום. ביום שבת, ננקטו הצעדים הבאים:

על התושבים להישאר בבתים מלבד לצרכים חיוניים כמו הצטיידות במזון ותרופות, טיפול רפואי, עבודה, סידורים בבנק.

איסור מיוחד על הוצאת ילדים למרחב הציבורי, או לפגוש חברים ומשפחה (מלבד בני משפחה הזקוקים לעזרה, תוך הקפדה על כללי היגיינה וריחוק חברתי)

כל הבארים והמסעדות נסגרו. רק טייק אווי אפשרי.

כל תחום הבידור והספורט נסגר:משחקים, מוזיאונים, קולנוע ועוד.

חתונות אפשריות ללא אורחים. לוויות עם קומץ משתתפים.

תחבורה ציבורית נשארה פעילה.

ביום שני, נסגרו הגבולות היבשתיים.

ישנן אנשים הרואים רשימה זו כנקיטת אמצעים מחמירה. אחרים, נושאים ידיהם לשמיים בתפילה וזעקת ייאוש. בהמשך המאמר ננסה ליישב את המחלוקת הזו.

השתלשלות האירועים בצרפת דומה, מלדב שלקח להם יותר זמן ליישם אותם ועכשיו הם נוקטים בצעדים יותר חריפים. לדוגמא - דמי שכירות ומסים מושהים לעסקים קטנים.

צעדים הננקטו באנגליה וארה"ב

ארה"ב ואנגליה, כמו  גם שוויץ והולנד, גררו רגליהן  ביישום הצעדים.

ארה"ב:

יום רביעי, 11.3 - איסור נסיעה

שישי - הכרזת מצב חירום לאומי. ללא נקיטת צעדי ריחוק חברתי.

יום שני - הממשלה מפצירה באזרחים לא לצאת למסעדות ובארים ולא להשתתף באירועים עם יותר מ10 אנשים. אך זוהי רק המלצה. צעדי ריחוק חברתי לא נאכפים.

ערים ומדינות רבות בארה"ב לוקחות את היוזמה בידיים ונוקטות בצעדים מחמירים יותר.

גם באנגליה המצב דומה - המלצות רבות, הוראות מחייבות מעטות.

שתי הקבוצות הנ"ל, מייצגות שתי גישות שונות למאבק בנגיף הקורונה. איפחות ודיכוי. הבה נבין מה המשמעויות של כל גישה.

אופציה 1: אי נקיטת אמצעים

בואו נראה מה המשמעות של אי נקיטת אמצעים במקום כמו ארה"ב:

📷

המחשבון האפידמי הנהדר הזה, יכול לעזור לך להבין מה יקרה בתרחישים שונים. העתקתי מתחת לגרף את הגורמים והמשתנים המשפיעים על התנהגות הוירוס. שימו לב שכמות הנדבקים, בורוד, מגיעה לשיא בעשרות מיליונים בשלב מסוים. רוב המשתנים במחשבון נשארו בברירת המחדל, כאשר רק מקדם ההידבקות R נע בין 2.2-2.4 (בהתאמה למידע שמצוי בידנו עכשיו, ראו הפניה בתחתית הגרף) ואחוז התמותה (4% בהנחה ומערכת הבריאות קורסת), אורך האישפוז (ירד מ20 ל10 ימים) ואחוז המתאשפזים מכלל הנדבקים (ירד מ20% ל14% מקרים קשים. שימו לב שארגון הבריאות העולמי עדיין משתמש בנתון ה20%) לפי המחקרים העדכניים שהתפרסמו. כל המשתנים משפיעים בעיקר על אחוז התמותה.

אם לא נעשה כלום: כולם נדבקים, מערכת הבריאות מוצפת וקורסת. אחוז התמותה קופץ ובערך 10 מיליון אמריקאים מתים (כחול). בערך פי 25 מכמות ההרוגים שלהם במלחמת העולם ה-2.

אתם עלולים לתהות לעצמכם: "ואו, זה נשמע הרבה. שמעתי על הרבה פחות!"

אז מה הקאטצ'? עם כל המספרים האלה, קל להתבלבל. אבל ישנם רק שני מספרים חשובים: כמה מהאוכלוסיה תידבק ותחלה, וכמה מהם ימותו. אם רק 25% יחלו (אם לדוגמה כי לאחרים יש את הוירוס אך לא פיתחו סימפטומים ולכן לא ייספרו) ואחוז התמותה הופך ל0.6 במקום 4%, ובארה"ב ימותו כחצי מיליון אנשים.

אם לא נעשה כלום, מספר המתים מהוירוס יהיה איפשהו בין 2 ההערכות הללו. הפער בין 2 ההערכות תלוי באחוז התמותה, שאותו קריטי שנבין. מה באמת גורם לתמותה מנגיף הקורונה?

כיצד כדאי לחשוב על אחוז התמותה?

הביטו בגרף הבא, שהוא אותו גרף מקודם, אך הפעם נבחן את מספר המתאשפזים במקום מספר הנדבקים והמתים בגרף שמציג את קיבולת המערכת לעומת מספר המאושפזים:

📷

בכחול בהיר, זה מספר האנשים שיזדקקו לאישפוז. כחול כהה מייצג את המטופלים שיזדקקו לטיפול נמרץ. שימו לב ששיא נתון הזה הוא מעלה 3 מיליון בארה"ב. באדום מקווקו, מספר מיטות הטיפול נמרץ בארה"ב. כ50 אלף. באמצעים שונים בשעת חירום, ניתן להכפיל את המספר הזה.

לא, זו איננה טעות.

הקו האדום בתחתית הגרף, הוא קיבולת מיטות הטיפול הנמרץ. כל מי שמעל הקו האדום לא יזכה לטיפול מציל חיים, וניתן לשער למרבה הצער כי הם ימותו. ניתן להחליף נתון זה במכונות הנשמה, אך זה לא משנה את התוצאה בגדול היות ובארה"ב יש כמאה אלף מכונות הנשמה בלבד.

נכון להיום, לפחות בית חולים אחד בסיאטל לא יכול להנשים מטופלים מעל גיל 65 עקב חוסר בציוד. הסיכויי שלהם למות הינו 90%

זוהי הסיבה שאנשים מתו ברבבותיהם בהוביי סין ועכשיו מתים ברבבות באיראן ובאיטליה. בהוביי, מספר המתים אחוז התמותה ירד היות והסינים בנו 2 בתי חולים בין לילה, מה שלא אפשרי באיטליה ואיראן, וככל הנראה ברוב המדינות.

אז למה אחוז התמותה קרוב ל4%?

אם 5% מהמקרים יזדקקו לטיפול נמרץ ואין אפשרות לספק זאת, רוב האנשים האלה ימותו. זה עד כדי כך פשוט.

בנוסף, מידע עדכני מעיד כי המקרים בארה"ב יותר קשים מהמקרים בסין.

הלוואי שזה לא היה כך, אבל זה המצב.

נזק היקפי

המספרים שהצגנו מספרים רק את סיפורם של המתים מנגיף הקורונה. אך מה קורה אם כל מערכת הבריאות קורסת עקב הצפה בחולי קורונה? אחרים ימותו ממחלות אחרות.

מה קורה אם לאמבולנס לוקח 50 דקות להגיב להתקף לב במקום 8 ולאחר מכן אין מיטת טיפול נמרץ או רופא פנוי? החולה נפטר.

בארה"ב בשנה ישנם 4 מיליון אישפוזים בטיפול נמרץ מדי שנה, מתוכם כחצי מיליון (בערך 13%) מתים.

ללא מיטות טיפול נמרץ, האחוז הזה צפוי לעלות קרוב ל80%. אפילו אם רק 50% ימותו, מגיפה שתארך שנה שלמה, תגבה עוד 2 מיליון קורבנות בארה"ב ללא קשר לקורונה, רק בנזק היקפי.

אם לא יינקטו צעדים חמורים והמחלה תתפשט, מערכת הבריאות בארה"ב תקרוס ומניין המתים יהיה במיליונים. אולי מעל 10 מיליון.

אותה צורת חשיבה נכונה לגבי רוב מדינות העולם כולל ישראל. מספר מיטות הטיפול הנמרץ ומכונות הנשמה ועובדי רפואה, הוא דומה או פחות מארה"ב ברוב המדינות. לכן מגיפה ללא נקיטת אמצעים משמעותה מוות המוני.

בשלב זה, אני מקווה שזה די ברור שעלינו לפעול. 2 אפשרויות בידינו - איפחות ודיכוי. שתי האפשרויות מציעות "לשטח את העקומה" אבל מתמודדות עם האתגר בצורה שונה לחלוטין.

אופציה 2: אסטרטגיית האיפחות

אסטרטגיית האיפחות בגדול טוענת כי "לא ניתן לעצור את נגיף הקורונה, אז ניתן לנגיף להשלים מעגל תוך כדי ניסיון להפחית את שיא ההתפרצות, כדי שמערכת הבריאות תוכל להתמודד עם המצב."

📷

גרף זה, התפרסם השבוע במאמר חשוב ביותר בהוצאת אימפריאל קולג' בלונדון שפורסם השבוע. מסתבר, שהמאמר הזה דחף את ממשלות ארה"ב ואנגליה לשנות את מדיניותן לגבי איפחות.

זה גרף דומה לקודם אך לא זהה, אך שווה ערך בהמחשה. כאן, "אי נקיטת אמצעים" מיוצג בשחור. כל אחד מהקווים האחרים מייצג מה קורה במידה ומיושמים אמצעים יותר ויותר נוקשים של ריחוק חברתי. הכחול מייצג את אמצעי הריחוק החריפים ביותר: בידוד נדבקים, בידוד נדבקים פוטנציאליים, בידוד קשישים. הקו הכחול הינו בגדול המדיניות החדשה של ממשלת אנגליה, אך כרגע רק בהמלצה ולא בהוראה חוקית.

גם כאן, הקו האדום מייצג את כמות מיטות הטיפול הנמרץ, הפעם באנגליה. הקו הזה שוב, קרוב מאוד לתחתית התרשים, וכל מה שמעל אותו קו אדום, מייצג מטופלי קורונה שככל הנראה ימותו בגלל המחסור במשאבים. ולא רק זה, הקריסה תימשך חודשים, ותגדיל את הנזק ההיקפי כפי שתואר.

אתם אמורים להיות בהלם. כשאתם שומעים:"אנחנו הולכים לבצע איפחות" מה שאתם בעצם אמורים לשמוע זה:"אנחנו ביודעין הולכים להציף ולהקריס את מערכת הבריאות, ונגדיל במו ידינו את מספר המתים פי 10 לפחות".

זה נשמע מספיק גרוע, אך טרם סיימנו. הנחת הבסיס למדיניות הזו היא מושג הנקרא "חסינות העדר"

חסינות עדר ומוטציות בוירוס

הרעיון בחסינות עדר היא שכל מי שנדבק והחלים פיתח חסינות. בסיס האסטרטגיה היא ההנחה הבאה: "ברור שזה הולך להיות קשה וכואב למשך זמן מה, אבל הוירוס יפסיק להתפשט וניפטר ממנו. עדיף בפעם אחת ולסיים עם זה בגלל שהאלטרנטיבה היא ריחוק חברתי למשך של עד כשנה ועדיין יש סיכוי שזה יחזור"

אם כך המצב, אכן רבים יפתחו חסינות לאחר החלמתם והמגיפה תשכח. הבעיה בהנחה זו היא שהיא לא מתחשבת בזה שהוירוס משתנה.

מה הסיכוי שהוירוס יעבור מוטציה?

נראה שזה כבר קרה.

מחקרים המגיעים מסין מעידים כי כבר ישנם שני זנים לוירוס הקורונה - זן S וזן L.

הזן מסוג S היה הנפוץ בהוביי וקטלני יותר, אבל נראה שזן L הוא זה שנפוץ יותר בעולם כיום.

כל זאת ועוד, נראה שהוירוס ממשיך להשתנות, כפי שניתן לראות בצבעים בתרשים הבא:

📷

התרשים מייצג את המוטציות השונות של נגיף הקורונה. ניתן להבחין כי הזן הצבוע בסגול הוא שהתחיל בסין ועבר שינוי. הזנים באירופה צבועים בירקרק וצהוב ובארה"ב באדום המייצג זן נוסף. ככל שעובר הזמן, נראה יותר ויותר זנים כאלה.

זה לא אמור להפתיע. וירוסים מבוססי RNA כמו הקורונה, או השפעת משתנים בערך פי 100 יותר מהר מוירוסים מבוססי DNA. אף על פי כן, וירוס הקורונה משתנה יותר לאט מאשר וירוסי השפעת.

אך זה לא הכל. הדרך הטובה ביותר לוירוסים להשתנות, היא מיליוני ההזדמנויות לעשות זאת. זה בדיוק מה שמדיניות האיפחות תספק לוירוס: מאות מיליוני נדבקים שיהוו חממה להשתנות הוירוס.

זו הסיבה שמתחסנים כנגד שפעת בכל שנה מחדש. בגלל שיש כל כך הרבה זנים של שפעת, ותמיד יהיו זנים חדשים שמופיעים. החיסון לעולם לא יגן עלינו מכל הזנים.

ננסח זו בצורה הבאה: מדיניות האיפחות לא רק מניחה שמיליונים ימותו במדינות כמו ארה"ב ואנגליה, היא גם מהמרת על כך שהוירוס לא יעבור מוטציה. אז כשנעבור את גל המתים הנוכחי במיליונים, נהיה מוכנים לגל של מיליונים נוספים, בכל שנה. נגיף הקורונה יהפוך לחלק מחיינו כמו השפעת, אבל קטלני בעשרות מונים.

הדרך הטובה ביותר לוירוסים להשתנות, היא מיליוני ההזדמנויות לעשות זאת. זה בדיוק מה שמדיניות האיפחות תספק לוירוס: מאות מיליוני נדבקים שיהוו חממה להשתנות הוירוס.

אז אם אי נקיטת אמצעים, ומדיניות הכלה\איפחות אינן יעילות, מה האלטרנטיבה? קוראים לזה דיכוי.

אופציה 3: דיכוי

מדיניות האיפחות לא מנסה למגר את הנגיף, אלא רק לשטח מעט את העקומה. מדיניות הדיכוי לעומת זאת מיישמת אמצעים חריפים כדי להשיג שליטה מהירה על המגיפה:

עכשיו יהיה הכי קשה. להנחית את הפטיש. הוראה מחייבת חוקית על ריחוק חברתי. להשיג שליטה במגיפה.

לאחר מכן, לבטל החמרות ואזרחים יחזרו בהדרגה לחירויות ולמשהו שדומה לחיים חברתיים וכלכליים נורמליים.

איך זה נראה?

📷

במודל זה, הפרמטרים נשארים זהים, אך ישנה התערבות מיידית עכשיו כדי להוריד את מקדם ההידבקות ל R=0.62 , ומכיוון שמערכת הבריאות לא קרסה, אחוז התמותה יורד ל 0.6%. הגדרתי "מיידית עכשיו" כ32000 מקרים בערך בזמן החלת הההגבלות (פי 3 מהמספרים הרשמיים נכון ל19.3). שימו לב שמקדם הדבקה של R=0.92 משמעותו כחמישה עשר אלף מתים, פי 4 יותר מהמופיע בגרף, אך עדיין לא מתקרב למיליוני המתים אשר דנו בהם קודם. גם אם אחוז התמותה עולה ל0.7%, עדיין מספר המתים מגיע לשבעה עשר אלף מתים בלבד. השילוב של מקדם הידבקות גבוה R>1 , אחוז תמותה גבוה יותר וגרירת רגליים בנקיטת צעדים מחמירים הוא שמביא לקפיצה אדירה בתמותה. לכן עלינו לנקוט באמצעים כדי לצמצם את מקדם ההידבקות כבר היום.

תחת מדיניות דיכוי, לאחר הגל הראשון, מספר המתים יהיה באלפים ולא במיליונים.

למה? מכיון שלא רק גדענו את הגדילה המעריכית (אקספוננציאלית) של המקרים, אלא גם הורדנו משמעותית את כמות המתים היות ומערכת הבריאות לא קורסת ומוצפת לחלוטין. בגרף השתמשתי באחוז תמותה הדומה לדרום קוריאה (0.9%) אשר השיגה את השליטה היעילה ביותר במחלה באמצעות אסטרטגיית דיכוי.

אם כך, נשמע שאין מה להתלבט. כל המדינות צריכות לנקוט במדיניות דיכוי.

אם כך, מדוע ממשלות מהססות וגוררות רגלים?

הן מפחדות משלושה דברים:

1. הסגר הראשוני עלול להיות חודשים, בלתי נתפס ובלתי מקובל על רבים

2. סגר על פני מספר חודשים ישמיד את הכלכלה.

3. זה לא יפתור את הבעיה, כי המגיפה רק תידחה לאחר כך, כאשר נשחרר את הגבלות הריחוק החברתי אנשים עדיין ימשיכו להידבק במיליונים ורבים ימותו.

הנה המודל של אימפריאל קולג' לגבי מדיניות הדיכוי. הירוק והצהוב הם תרחישים שונים של דיכוי. ניתן לראות כי עדיין ישנם שיאים אדירים. אם כך, למה לטרוח?

📷

נחזור לשאלה זו מייד, אך זה מפספס לגמרי את הנקודה היות וכשתי האופציות (איפחות ודיכוי) מוצגות כך אחת לדי השניה, זה לא נראה אטרקטיבי. או שאנשים מתים מהר ואנחנו נמנעים מלפגוע בכלכלה, או שאנחנו פוגעים בכלכל ואנשים מתים מאוחר יותר.  אך הנחה זו מתעלמת מגורם הזמן

3. ערכו של זמן

במאמר הקודם, הסברנו את ערכו של הזמן ואיך הוא מצייל חיים. כל יום, וכל שעה שבה התעכבנו לנקוט באמצעים דרסטיים, האיום גדל ומתפשט בצורה אקספוננציאלית. ראינו איך יום אחד מוריד את כמות המקרים ב40% ואת אחוזי התמותה אף ביותר.

אבל ערכו של הזמן הוא אפילו גדול מכך.

אנחנו עומדים בפני גל הלחץ הגדול בהיסטוריה על מערכת הבריאות. אנחנו לחלוטין לא מוכנים, ומתמודדים עם אויב שאנחנו לא מכירים. זו לא עמדה טובה למלחמה.

מה אם לקראת התמודדות עם האויב הגרוע ביותר שלך, עליו ידוע מעט מאוד, היו לך 2 אפשרויות: לרוץ ישירות אליו, או לברוח כדי להרוויח עוד קצת זמן כדי להתכונן. באיזו מהאפשרויות תבחר\י?

זה מה שאנחנו צריכים לעשות היום. העולם התעורר. כל יום שעובר בו אנחנו נעכב את הוירוס , זה יום שנוכל להתכונן טוב יותר. החלקים הבאים מפרטים מה נרוויח בזמן הזה:

מספר נמוך יותר של מקרים

אם מדיניות דיכוי אפקטיבית, מספר המקרים האמיתיים יצנח בין לילה, כמו שראינו בהוביי שבוע שעבר

📷

נכון להיום, ישנם 0 מקרים חדשים של קורונה במחוז הוביי בו 60 מיליון אנשים.

הדיאגנוזות ימשיכו לעלות מספר שבועות, אך לבסוף יתחילו לרדת. עם פחות ופחות מקרים, התמותה תרד גם היא. הנזק ההיקפי יצנח: פחות אנשים ימותו מסיבוכים לא קשורים לקורונה במצב בו מערכת הבריאות קורסת.

הישגי מדיניות הדיכוי:

פחות מקרים של נגיף הקורונה

הקלה מיידית על מערכות הבריאות וכוח האדם עליו הן מבוססות.

הפחתה באחוזי התמותה.

הפתחה בנזקים היקפיים ומשניים.

מתן האפשרות לעובדי מערכת הבריאות אשר נדבקים ומבודדים להחלים ולחזור לעבודה. באיטליה, עובדי מערכת הבריאות הם 8% מכלל הנדבקים.

להבין את הבעיה האמיתית: בדיקה ומעקב

כרגע, לארה"ב ואנגליה אין מושג קלוש על כמות המקרים האמיתיים בתחומן. אנו יודעים רק את המספרים הרשמיים, והאמיתיים הם בעשרות אלפים. זה קרה כי הם לא בודקים ועוקבים

תוך כמה שבועות, יסדירו בארה"ב את נושא הבדיקות ויתחילו לבדוק את כולם. עם המידע הזה, נדע את גודל הבעיה, והיכן צריך להגיב בחריפות, ובאילו קהילות ניתן בבטחה לשחרר מעט מהסגר.

שיטות בדיקה חדשות יכולות להאיץ את מהירות הבדיקה ולהוריד את העלויות.

נוכל להקים מערך מעקב כמו שנעשה בסין ובמדינות אחרות במזרח אסיה, המאפשר זיהוי של כל האנשים שבאו במגע עם אדם חולה ולהשים אותם בבידוד. מערכת כזו תיתן לנו מידע רב שישמש אותנו באמצעי הריחוק החברתי - אם נדע היכן הוירוס נמצא, נוכל להתמקד במקומות מסויימים אלה. זהו לא מדע טילים - כך בדיוק מדינות מזרח אסיה השיגו שליטה על ההתפרצות מבלי אמצעי ריחוק דרקוניים שעכשיו נדרשים במדינות אחרות.

האמצעים שפורטו בחלק זה, בדיקה ומעקב, לבדם הביאו להשטחה של העקומה בגידול של נגיף הקורונה בדרום קוריאה ולשליטה במגיפה, מבלי החלת אמצעי ריחוק חברתי קיצוניים.

זמן להצטיידות והגדלת הקיבולת

ארה"ב (וגם אנגליה ככל הנראה) יוצאות למלחמה ללא מיגון.

יש להן מסיכות לשבועיים בלבד, מעט ציוד מיגון, לא מספיק מכונות הנשמה, לא מספיק מיטות טיפול נמרץ, לא מספיק מכונות חימצון דם. לכן במדיניות ההכלה מספר המתים יהיה כה גבוה.

אך אם נרוויח זמן, נוכל לשנות את המצב

יהיה זמן לקנות את ציוד המיגון הדרוש לגל הבא.

להגביר את הייצור של הציוד הנדרש - מסיכות, חליפות, מנשמים, מכונות חמצון וכל ציוד קריטי אחר כדי להוריד את מספר המתים.

בואו נגיד את זה כך: אנחנו לא צריכים שנים כדי להשיג את המיגון, אנחנו צריכים שבועות. בואו נעשה הכל כדי להניע את הייצור. מדינות מתגייסות. אנשים חדשניים מביאים פתרונות כמו הדפסת 3D של חלקי מכונות הנשמה. אנחנו יכולים לעשות זאת. אנחנו רק צריכים עוד זמן. האם נמתין מספר שבועות כדי להמתגן מפני אויב קטלני?

זו לא הקיבולת היחידה הדרושה לנו. אנו זקוקים לעוד עובדי מערכת בריאות בהקדם. מאיפה נשיג אותם? עלינו להכשיר אנשים לסייע לאחיות, עלינו להחזיר מפנסיה רופאים. מדינות רבות כבר החלו אך זה לוקח זמן. ניתן לעשות זאת במספר שבועות, אך לא אם הכל יקרוס.

הדבקה ציבורית נמוכה יותר

הציבור מבוהל. הקורונה הינו וירוס חדש. אנחנו לא יודעים עדיין מה לעשות. אנשים עוד לא למדו להפסיק ללחוץ ידיים. הם עדיין מתחבקים. הם לא פותחים דלתות עם המרפק. הם לא שוטפים ידיים לאחר שנגעו בידית הדלת. הם לא מחטאים שולחנות לפני הארוחה.

כשיהיו לנו מספיק מסיכות, נוכל להשתמש בהן מחוץ למערכת הרפואית. כרגע, עדיף להשאיר אותן לעובדי הבריאות. אבל כשהן לא יהיו כה נדירות, עדיף לאנשים לשים אותן בעיסוקי היום יום שלהם, כדי להוריד את הסבירות שידביקו אחרים במידה ויחלו. בינתיים לשים משהו, עדיף מכלום.

כל אלה אמצעים די זולים להפחתת ההידבקות. ככל שהוירוס יתפתח פחות, כך האמצעים שנאלץ לנקוט בעתיק יהיו מעטים יותר. אך אנו זקוקים לזמן כדי לחנך את האוכלויסה ולהצטייד.

להבין את הוירוס

אנו יודעים מעט מעוד אודות הוירוס, אך בכל שבוע, מאות מאמרים חדשים מתפרסמים

📷

העולם לראשונה מאוחד כנגד אוייב משותף. חוקרים מרחבי העולם מתגייסים כדי להבין את המנגיף טוב יותר.

כיצד הוא מתפשט?

כיצב ניתן להאט את ההתפשטות?

מהו האחוז של הנשאים הא-סימפטומטיים?

האם הם מדבקים? עד כמה?

מהו הטיפול המיטבי?

כמה זמן הנגיף שורד? ועל אילו משטחים?

כיצד משפיעים אמצעי ריחוק חברתי שונים על מקדם ההדבקה?

מהי העלות שלהם?

מהם אמצעי הניטור והמעקב הטובים ביותר?

עד כמה הבדיקות אמינות?

תשובות ברורות לשאלות אלה יעזרו לנו להגיב בצורה ממוקדת ככל האפשר תוך צמצום הנזק הכלכלי והחברתי. תשובות אלה יגיעו תוך שבועות, לא שנים.

מציאת טיפול

מה אם נמצא טיפול בשבועות הקרובים? כל יום שנרוויח מביא אותנו קרוב יותר ויותר לכך. כרגע, ישנם מספר מועמדים כמו  Favipiravir או  Chloroquine. מה אם תוך חודשיים יהיה לנו טיפול לקורונה? כמה מטופשים ניראה אם עד אז יהיו לנו מיליוני מתים בעקבות מדיניות איפחות?

הבנת העלות תועלת

כל הגורמים הנ"ל יעזרו לנו להציל מיליוני נפשות. זה כבר מספיק. למרבה הצער, פוליטיקאים לא חושבים רק על חיי הנדבקים. הם חייבים לחשוב על כלל האוכלוסיה, ולאמצעי ריחוק חברתי יש השפעה על כולם.

כרגע, אין לנו מושג אילו אמצעי ריחוק חברתי מורידים את מקדם ההדבקה. גם אין לנו מושג עדיין מהו המחיר החברתי והכלכלי.

האם זה לא קשה להחליט החלטות לטווח ארוך לפני שאחנו יודעים את העלות תועלת שלהן?

מספר שבועות יתנו לנו מספיק זמן כדי ללמוד אותם, להבין אותן ולתעדף אותם ולבסוף להחליט באילו לנקוט.

פחות מקרים, יותר הבנה של הבעיה, הצטיידות, מחקר הוירוס, הבנת העלות תועלת של אמצעים שונים, חינוך הציבור...כל אלה כלים במלחמה נגד הוירוס. ואנחנו זקוקים רק למספר שבועות כדי לפתח רבים מהם. האם זה לא יהיה מטומטם להתחייב למדיניות שתטיל אותנו למלתעות האויב?

הפטיש והריקוד

עכשיו שאנחנו יודעים שמדיניות האיפחות היא ככל הנראה בחירה נוראית, ושלמדיניות הדיכוי יש יתרונות רבים בטווח הקצר.

אך לאנשים עדיין יש את הזכות לדאוג ממדיניות שכזו:

כמה זמן זה יקח?

כמה זה יעלה?

האם יהיה גל נוסף והכל יהיה לשוא?

כאן, נבחן אסטרטגיות דיכוי וכיצד הן יראו. נקרא להן הפטיש והריקוד.

הפטיש

בראש ובראשונה - יש לפעול במהירות ובאגרסיביות. מכל הסיבות הנ"ל, בהתחשב בערכו היקר של הזמן, אנחנו רוצים לכבות את הדבר הזה בהקדם.

📷

אחת השאלות החשובות כיום היא: כמה זמן זה יימשך?

הפחד של כולם הוא שהסגר בבתים יהיה לחודשים ארוכים בכל פעם, תוך הבטחת אסון כלכלי ומנטלי על האוכלוסיה. הרעיון הזה למרבה הצער כיכב במאמר המפורסם של האימפריאל קולג':

📷

זוכרים את הטבלה הזו? האזור המודגש בכחול בהיר, מתחילת מרץ עד סוף אוגוסט מבטא את תקופה שהמאמר ממליץ עליה כ"פטיש": הדיכוי הראשוני הכולל בתוכו ריחוק חברתי מחמיר.

אם אתה מנהיג ציבור נבחר, ואתה רואה את האופציה הראשונה בה מיליונים ימותו במדיניות איפחות, והאופציה השניה היא לעצור את הכלכלה לחמישה חודשים לפני גל זהה של מקרי מוות, זה לא נשמע אטרקטיבי.

אך זה לא חייב להיות כך. המאמר הזה, המוביל את המדיניות כיום, עבר ביקורת קשה מאוד עקב כשלים בסיסיים: המאמר מתעלם מחקירה אפידמיולוגית (בבסיס המדיניות בדרום קוריאה, סין, סינגפור ועוד) והגבלת על תנועה (קריטי בסין), מתעלם מההשפעה של קהלים גדולים ועוד.

📷

הגרף הבא, מציג את המקרים החדשים במחוז הוביי (60 מיליון אנשים) בכל יום מאז 23.1 , תוך שבועיים, המחוז החל לחזור לעבודה. תוך 5 שבועות (היום) המצב היה בשליטה מוחלטת. בואו נזכור שזה היה האיזור שנפגע הכי קשה בסין.

האמצעים שהם נקטו היו די דומים לאמצעים הננקטים היום באיטליה, ספרד וצרפת: בידוד, הסגר, ריחוק חברתי, יציאה רק למטרות חיוניות.

אך לפרטים הקטנים ישנה חשיבות רבה.

האמצעים שננקטו בסין היו חריפים יותר. לדוגמא, האוכלוסיה הוגבלה לאדם אחד היכול לצאת פר משק בית פעם בשלושה ימים על מנת לקנות אוכל. כמו כן, האכיפה הייתה נוקשה. סביר להניח שהנוקשות הזו עצרה את ההתפשטות מהר יותר.

באיטליה, צרפת וספרד האמצעים לא כה דרסטיים, והיישום שלהם לא מוחלט. אנשים עדיין מסתובבים ברחוב, רבים ללא מסכות. התוצאה של זה תהיה פטיש יותר איטי: יקח יותר זמן להשתלט על המחלה.

ישנן פרשנויות "כי בדמוקרטיות אי אפשר לשחזר את ההצלחה של סין בהפתחתת המקרים." זו טעות:

📷

במשך מספר שבועות, דרום קוריאה, חוותה את ההתפרצות הקשה ביותר מלבד סין. עכשיו, זה תחת שליטה. והם עשו זאת מבלי לבקש מאנשים להישאר בבית. הם עשו זאת בעיקר על ידי בדיקות נרחבות, מחקר אפידמיולוגי, ואכיפה על בידוד וסגר.

אם התפרצות כמו בדרום קוריאה מגיעה לידי שליטה תוך שבועות ובלי ריחוק חברתי, מדינות מערביות שכבר מיישמות את הפטיש עם הגבלות חברתיות חריפות, בהחלט יכולות להשתלט על ההתפרצות בתוך מספר שבועות. זה עניין של משמעת, הוצאת החלטות לפועל וצייתנות אוכלוסייה.

יש לזה משמעות על השלב שאחרי הפטיש: הריקוד.

הריקוד

אם נטיל את הפטיש על נגיף הקורונה, בתוך מספר שבועות זה יהיה בשליטה ונהיה במצב הרבה יותר טוב לטפל בבעיה. עכשיו זהו המאמץ לטווח רחוק כדי לשמור על המחלה בשליטה עד שיימצא חיסון וטיפול.

📷

זו כנראה הטעות הכי גדולה שאנשים נופלים בה. הם חושבים שהם ישארו בבית למשך חודשים. זה לא המצב כלל. למעשה, יותר סביר שהחיים יחזרו לשגרה קרובה לנורמליות.

הריקוד במדינות שהצליחו

כיצד דרום קוריאה, סינגפור, טאויוואן ויפן, בכולן היו מקרים למשך זמן רב, בדרום קוריאה אף אלפים, ולמרות זאת הם לא נעולים בבתים?

בודיאו הזה, שרת החוץ של דרום קוריאה מסבירה איך הם עשו זאת. זה היה די פשוט: בדיקות יעילות, מעקב אפידמיולוגי, איסורי מסע, בידוד והסגר יעיל.

המאמר הבא מסביר את גישתה של סינגפור.

רוצים לנחש את האמצעים שהם נקטו? אותם אמצעים כמו בדרום קוריאה. הם הגדילו לעשות ותמכו כלכלית באלה ששהו בבידוד.

האם זה מאוחר מדי למדינות אחרות? לא. בהטלת הפטיש, ניתן לקבל הזדמנות חדשה. סיכוי לעשות את זה כמו שצריך.

אבל מה אם כל האמצעים האלה לא יספיקו?

הריקוד של R

אני קורא לחודשים הארוכים בין החלת הפטיש לחיסון או טיפול יעל "הריקוד" היות וזו תקופה שלא תמיד האמצעים שינקטו בה יהיו נוקשים. אזורים מסויימים יחוו התפרצות שוב, אחרים לא לתקופות ארוכות. כתלות בכמה מקרים יתפתחו, נהדק או נשחרר את אמצעי הריחוק החברתי. זהו הריקוד של R: גמישות וריקוד של אמצעים בין חזרה לשגרה להפצת המחלה, פגיעה כלכלית VS. בריאות הציבור.

כיצד הריקוד עובד?

הכל סובב סביב הR. אם אתם זוכרים, זהו מקדם ההדבקה. בשלבים מוקדמים, במדינה טיפוסית ולא מוכנה, הוא איפשהו בין 2 ל3: בשבועות מהרגע שמישהו נדבק, הוא מדביק בממוצע בין 2 ל3 אנשים.

אם R מעל 1, ההתפשטות גדלה בצורה אקספוננציאלית עד כדי מגיפה. אם R פחות מ1, המגיפה דועכת.

בתקופת הפטיש, המטרה היא להביא את R כמה שיותר קרוב ל0, וכמה שיותר מהר כדי לכבות את השריפה. בווהאן, חושב כי R=3.9 בתחילה, ולאחר הסגר והבידוד, ירד לR=0.32

אבל בתקופת הריקוד, אין צורך בזה יותר. רק צריך לשמור על R נמוך מ1. וניתן לעשות הרבה באמצעים די פשוטים.

📷

נתונים מפורטים, מקורות והנחות יסוד כאן

זוהי הערכה של איך סוגים שונים של מטופלים מגיבים לוירוס, כמו כן עד כמה הם מדבקים. איש לא יודע את הצורה האמיתית של הגרף הזה, אבל אספנו מידע ממאמרים שונים כדי להשער איך הוא נראה.

בכל יום לאחר שהנשא נדבק, יש לו פוטנציאל הדבקה מסויים. ביחד, כל אותם ימים של ימים של הדבקה מסתכמים בערך ב2.5 הדבקות.

ישנה סברה כי ישנם נשאים המדבקים עוד בשלב הא-סימפטומתי. לאחר מכן, היות והתסמינים מתפתחים, חולים הולכים לרופא, מאובחנים, ומידת ההדבקה שלהם יורדת היות והם בבידוד.

לדוגמא, בהתחלה, אתה נשא אך ללא תסמינים, אז אתה מתנהג כרגיל. כשאתה מדבר עם אנשים, אתה מפיץ את הוירוס. כשאתה נוגע באף שלך ואז פותח את הדלת, הבאים אחריך שיפתחו את הדלת ויגעו באף שלהם, ידבקו.

ככל שהוירוס מתרבה בגוף הנשא, כך הוא מדבק יותר. בשלב זה, כבר מתפתחים תסמינים, הנשא יפסיק ללכת לעבוד, ישאר במיטה, ילבש מסיכה וכו'. ככל שיש יותר תסמינים, כך הנשא ירחיק את עצמו יותר משאר החברה ויפחית את הפצת הוירוס.

כאשר הנשא מאושפז, אפילו אם הוא מדבק, הוא לא מפיץ את המחלה היות והוא מבודד.

כך אפשר לראות את ההשפעה האדירה של מדיניות כמו של סינגפור ודרום קוריאה:

אם ישנן בדיקות נרחבות, נשאים יזוהו לפני שיפתחו תסמינים, יבודדו ולא יפיצו את המחלה.

אם אנשים מאומנים לאבחן את התסמינים שלהם מוקדם יותר, הם יפחיתו את הימים שלהם בחלק הכחול, ובהתאמה את מקדם ההדבקה שלהם.

אם אנשים יבודדו ברגע שיש להם תסמינים, פוטנציאל ההדבקה בשלב הכתום נעלם.

אם אנשים יתרגלו לריחוק חברתי, לבישת מסיכה, היגיינה וחיטוי משטחים, הם יפיצו את הוירוס פחות ופחות לאורך התקופה.

רק כאשר אמצעים אלה ייכשלו, נזדקק להוראות ריחוק חברתי נוקשות יותר.

ההחזר על ההשקעה של ריחוק חברתי

אם למרות כל האמצעים שפורטו, עדיין R=1, עלינו לצמצם את כמות האנשים שכל אדם יכול לפגוש.

אמצעים כמו איסור התקהלויות מעל מספר מסוים, ועבודה מהבית במידת האפשר הם אמצעים זולים יחסית

אמצעים אחרים, הם יקרים יותר, כמו סגירת בתי ספר, סגר ביתי, סגירת מסעדות ובארים:

📷

התרשים הזה הינו מומצא, היות והוא עוד לא קיים היום. לאיש אין מספיק מידע כדי לחבר את האמצעים לידי סרגל בר השוואה.

זה מצער, מכיוון שזהו התרשים היחיד הכי חשוב שפוליטיקאים יזדקקו לו כדי לקבל החלטות. זה ממחיש מה באמת עובר להם בראש.

תוך כדי תקופת הפטיש, הפוליטקאים רוצים להוריד את R כמה שאפשר, באמצעים סבירים ונסבלים עבור האוכלוסיה. בהוביי, הם הגיעו ל R=0.32. ייתכן שלא ניאלץ להגיע לזה. אולי 0.5 או 0.6 יספיקו.

אבל במהלך הריקוד של R, הם ירצו להיות כמה שיותר קרובים ל1 ככל האפשר, אבל להישאר מתחתיו למשך כמה שיותר זמן. זה מונע התפרצות חדשה תוך כדי המנעות מאמצעי הריחוק החברתי הכי דרמטיים.

מה שזה אומר, בין אם מודעים לכך ובין אם לאו, מה שעושים המנהיגים:

יוצרים רשימה של כל האמצעים שמפחיתים את מקדם ההדבקה R

יבינו עד כמה האמצעים השונים משתלמים ביחס העלות תועלת שלהם בהפחתת מקדם ההדבקה R

יקבלו מושג על העלות החברתית, כלכלית ומנטלית.

יתעדפו את היוזמות והכלים בהתבסס על העלות תועלת שלהם

יבחרו את הכלים שנותנים את ההפתחתה הכי טובה של R מתחת ל1, בעלות הנמוכה ביותר:

📷

טבלה זו למטרות המחשה בלבד. כל הנתונים בה מומצאים, היות והוא לא קיים עדיין. הוא צריך להיות קיים. לדוגמא, הרשימה הזו של הCDC היא התחלה נהדרת, אבל מפספסת דברים כמו אמצעי חינוך, כימות עלויות ועוד.

בתחילה, הביטחון שלהם במספרים האלה יהיה נמוך. אבל עדיין, כך הם חושבים, וכך גם הם צריכים מתוקף תפקידם.

מה שהם צריכים לעשות זה להפוך את התהליך לרשמי: להבין שזהו משחק של מספרים בו אנחנו צריכים ללמוד מהר ככל האפשר איפה אנחנו נמצאים על R, ההשפעה של כל אמצעי על R, והמחיר החברתי והכלכלי שלו.

רק אז הם יוכלו לקבל החלטות רציוניליות על האמצעים שעלינו לנקוט.

סיכום: תרוויחו לנו זמן!

וירוס הקורונה עדיין מתפשט כמעט בכל מקום. ב 152 מדינות ישנם מקרים. אנחנו במירוץ נגד השעון. אבל אנחנו לא חייבים להיות: ישנה דרך צלולה בה עלינו לחשוב על הדברים.

מדינות מסויימות, במיוחד כאלה שטרם נפגעו בצורה חמורה על ידי הוירוס, בטח תוהות לעצמן: "האם זה יקרה לנו?" התשובה היא: זה כבר קרה. פשוט עוד לא שמתם לב. כשתשימו לב, זה יהיה מאוחר מדי כי מערכת הבריאות שלכם במצב יותר גרוע מבמדינות שכבר נפגעו. עדיף בטוח על מצטער, ועל מדינות אלה לשקול נקיטת צעדים עכשיו.

למדינות בהן הנגיף התפשט, האופציות ברורות.

מצד אחד, אפשר ללכת בדרך של האיפחות: ליצור אפידמיה נרחבת, להציף את מערכת הבריאות, להביא למוות של מיליונים וליצור מוטציות חדשות של הוירוס ולשחררן לאווויר העולם.

מצד שני, מדינות יכולות להילחם בזה. הטלת סגר למספר שבועות ירוויח לנו זמן, יאפשר לנו ליצור תוכנית פעולה מושכלת, ולהשיג שליטה במגיפה עד שיהיה בידנו חיסון

ממשלות מסביב לעולם ביניהן ארה"ב, אנגליה, שוויץ, והולנד, בחרו במדיניות האיפחות וניסיון ההכלה. זה אומר שהן מוותרות ללא מאבק. הן רואות מדינות אחרות שמצליחות במאבק ואומרות לעצמן:"אנחנו לא יכולים לעשות את זה."

מה אם צ'רצ'יל היה אומר את אותם הדברים? "הנאצים כבר בכל מקום באירופה. אי אפשר להילחם בהם. בואו נוותר." זה מה שממשלות רבות מסביב לעולם עושות היום ולא נותנות לכם סיכוי. עליכם לדרוש זאת.

שתפו לעולם

למרבה הצער, מיליוני נפשות על הכף. שתפו את המאמר, או מאמרים דומים, אם אתם חושבים שזה ישנה את דעתם של אנשים. מנהיגים צריכים להבין זאת כדי להימנע מאסון. הרגע לפעול הוא עכשיו!

הנה המאמר המקורי,

1148 צפיות

הישארו מעודכנים

© Proudly created with WIX