מאמר זה הוא סיכום של מחקר שנעשה מטעם: צוות התגובה COVID-19 של המכללה האימפריאלית של לונדון. בשיתוף המרכז למחלות זיהומיות של ארגון הבריאות העולמי WHO, המרכז לניתוח מחלות זיהומיות גלובאליות MRC, מכון עבדול לטיף ג'מל למחלות והמרכז לסטטיסטיקת חירום של המכללה האימפריאלית של לונדון. (כתובת מייל לתגובות פרופ' ניל פרגוסון מהאימפריאל קולג': neil.ferguson@imperial.ac.uk)
תורגם ונערך לעברית ע"י: רעיה זלצר אברוצקי
בעבור : בלוג הקורונה של מטה החדשנות
סיכום כללי של המחקר ההשפעה העולמית של COVID-19 (הקורונה) היא עמוקה ורצינית. האיום לבריאות הציבור שהקורונה מייצגת הוא החמור ביותר שנראה בעקבות נגיף נשימתי - מאז מגפת השפעת H1N1 בשנת 1918. כאן אנו מציגים את תוצאות המודל האפידמיולוגי שעיצב את המדיניות בבריטניה ובמדינות אחרות בשבועות האחרונים.
בהיעדר חיסון נגד COVID-19, ביצענו הערכה של התפקיד הפוטנציאלי של מספר אמצעים המסייעים לבריאות הציבור ללא התערבויות תרופתיות (NPIs). התערבויות שמטרתן להפחית את שיעורי המגע באוכלוסייה, ובכך להפחית את העברת הנגיף. בתוצאות המוצגות כאן אנו מיישמים מודל מיקרו-סימולציה שפורסם בעבר בשתי מדינות: בריטניה (בעיקר באנגליה) וארה"ב.
המסקנה היא שהאפקטיביות של יישום התערבות אחת בלבד עשויה להיות מוגבלת. כלומר, עדיף לבצע שילוב של מספר התערבויות על מנת להשפיע באופן מהותי על העברת הנגיף. הנה שתי אסטרטגיות התערבות אפשריות: (א) אסטרטגיית הפחתה - התמקדות בהאטת התפשטות הנגיף, אך לא בהכרח עצירתו. יש בכך להפחית את הביקוש במתן טיפול רפואי, תוך הגנה על הנמצאים בסיכון גבוה להתפתחות מחלה קשה כתוצאה מהידבקות. (ב) אסטרטגיית דיכוי - היפוך המגמה של צמיחת המגיפה. כלומר, הפחתת מספר המקרים ושמירה על מצב זה לזמן בלתי מוגבל.
כל מדיניות (א' - הפחתה או ב' - דיכוי) מלווה באתגרים גדולים הפחתת המגפה מדיניות הפחתה אופטימלית - (שהיא שילוב של: בידוד ביתי של מקרים חשודים; הסגר ביתי של המתגוררים באותו משק בית של אותם מקרים חשודים; וריחוק חברתי של קשישים ואחרים הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר לפיתוח מחלות קשות כתוצאה מהנגיף) - עשויה להפחית ביקוש שיא של שירותי הבריאות ב -2/3, וגם להפחית את מקרי המוות בחצי. עם זאת, התוצאה של הפחתת המגיפה - עדיין עשויה להסתיים במאות אלפי מקרי מוות. כמו גם במערכות בריאות (בעיקר יחידות טיפול נמרץ) שעלולות לקרוס מספר פעמים. במדינות המסוגלות להגיע להפחתה אופטימלית – נראה שמדיניות ההפחתה היא המועדפת. דיכוי המגפה במקרה של מדיניות דיכוי המגפה - אנו מראים כאן כי בכל הנוגע לבריטניה וארה"ב - דיכוי ידרוש שילוב של ריחוק חברתי של כלל האוכלוסייה ובידוד ביתי של מקרי הדבקה והסגר ביתי של בני משפחתם. יתכן שיהיה צורך להוסיף לזה גם את סגירתם של בתי ספר ואוניברסיטאות. אם כי יש לציין, שעשויות להיות לסגירות שכאלה השפעות שליליות על מערכות הבריאות עקב היעדרות ממושכת.
האתגר העיקרי במדיניות הדיכוי הוא משך הזמן שיש להמשיך את המדיניות הזו. שכן, בכדי שחבילת ההתערבות האינטנסיבית הזו תהיה אפקטיבית; יהיה צריך להמשיך בה עד שימצא חיסון (ככל הנראה 18 חודשים ומעלה). מפני שהצפי הוא, שכל עוד תהינה תקופות הרפיה מהמדיניות – ההדבקה תחזור מחדש ובמהירות.
אנו מראים במאמר זה כי ריחוק חברתי לסירוגין, כלומר תקופתי - המופעל בעקבות מגמות במעקב אחר המחלה - עשוי לאפשר הרפיה של המדיניות באופן זמני בחלונות זמן קצרים יחסית. אך יהיה צורך לחדש את המדיניות במידה וכמות המקרים תקפוץ מחדש. ולסיום, נראה שבעוד שהניסיון בסין וכעת גם בדרום קוריאה מראה כי דיכוי אפשרי בטווח הקצר, נותר לראות אם הדבר מתאפשר גם לטווח הארוך, והאם ניתן להפחית את העלויות החברתיות והכלכליות של ההתערבויות שאומצו עד כה.
הקדמה
מגיפת COVID-19 מהווה כיום איום בריאות עולמי גדול. נכון ל-16 במרץ 2020, היו 164,837 מקרי הדבקות ו -6,470 מקרי מוות - מאושרים ברחבי העולם. ההתפשטות הגלובלית הייתה מהירה, כאשר כעת ישנן 146 מדינות שדיווחו על מקרה אחד לפחות.
הפעם האחרונה בה העולם הגיב למגיפה עולמית של מחלה בסדר גודל של מגפת ה- COVID-19 הנוכחית, ללא גישה לחיסונים - הייתה מגפת השפעת H1N1 בשנת 1918. באותה מגיפה חלק מהקהילות, בעיקר בארצות הברית - הגיבו במגוון התערבויות ללא תרופות (NPIs) - אמצעים שנועדו להפחית את העברת הנגיף על ידי הפחתת שיעורי המגע באוכלוסייה הכללית (1). דוגמאות לאמצעים שננקטו בתקופה זו כללו: סגירת בתי ספר, כנסיות, ברים ומקומות חברתיים אחרים. ערים בהן בוצעו התערבויות אלו בתחילת המגיפה הצליחו להפחית את מספר מקרי ההדבקה, ולהגיע למספר נמוך של מקרי תמותה - כל עוד נשמרה מדיניות זו. עם זאת, ההדבקה חזרה לאחר ביטול המדיניות.
בעוד שההבנה שלנו במחלות זיהומיות ומניעתן - שונה כיום מאוד בהשוואה לשנת 1918; רוב המדינות ברחבי העולם מתמודדות עם אתגר דומה לזה שהיה עם השפעת H1N1 בשנת 1918 מבחינת רמת הקטלניות של הנגיף.
שתי אסטרטגיות אפשריות להתמודדות (2): (א) אסטרטגיית דיכוי. כאן המטרה היא להפחית את ההתרבות (המספר הממוצע של המקרים המשניים שכל אחד מהמקרים מייצר = R) מתחת ל -1. וכתוצאה מכך, להפחית את מספר המקרים לרמות נמוכות או (כמו שהיה ב- SARS או באבולה) לחסל את ההעברה בין אדם לאדם. האתגר העיקרי בגישה זו הוא שיש לשמור על NPIs (ומתן תרופות אם הן קיימות) – לפחות לסירוגין ובאופן תקופתי - כל עוד הנגיף מסתובב באוכלוסייה, או עד שמיוצר חיסון. במקרה של COVID-19, יחלפו לפחות 18-12 חודשים עד לחיסון זמין (3). יתר על כן, אין אחריות לכך שלחיסונים הראשונים תהיה יעילות גבוהה.
(ב) אסטרטגיית הפחתה. כאן המטרה היא להשתמש ב- NPIs (ובחיסונים או תרופות, אם קיימים) לא כדי למגר לחלוטין העברה, אלא להפחית את ההשפעה הבריאותית של מגיפה כלל עולמית; וזאת בדומה לאסטרטגיה שאומצה על ידי כמה ערים בארה"ב בשנת 1918, ועל ידי העולם באופן כללי יותר במגפות השפעת בשנים 1957, 1968 ו-2009. בפנדמיה ב -2009 למשל, אספקה מוקדמת של החיסון כוונה לאנשים עם מצבים רפואיים קודמים, שהיו בסיכון לתחלואה קשה (4). בתרחיש זה, חסינות האוכלוסייה מתפתחת באמצעות המגיפה, מה שמוביל, בסופו של דבר, לירידה מהירה במספר המקרים וההדבקה יורדת לרמות נמוכות. האסטרטגיות נבדלות זו מזו בשאלה אם הן מכוונות לצמצם את מספר ההתרבות R מתחת ל 1 (דיכוי). או רק להאט את ההתפשטות על ידי הקטנת R, אך לא מתחת ל 1 (הפחתה).
חשוב לציין מלכתחילה כי SARS-CoV-2 (וירוס הקורונה) הוא וירוס שהופיע רק לאחרונה – ולפיכך, עדיין עלינו ללמוד עליו הרבה יותר ממה שידוע עד כה. בנוסף, ההשפעה של רבים מה- NPIs המפורטים כאן תלויה באופן קריטי בתגובת האוכלוסייה אליהם, ותגובה זו עשויה להשתנות בין מדינות ואפילו בין קהילות. ולבסוף, סביר להניח כי יתקיימו שינויים ספונטניים משמעותיים בהתנהגות האוכלוסייה גם בהיעדר התערבות מנדטורית של הממשלה.
במאמר זה איננו שוקלים את ההשלכות האתיות או הכלכליות של אחת מהאסטרטגיות הללו, אלא רק מציינים בהקשר זה כי אין החלטה קלה לבחירת המדיניות הנכונה.
הדיכוי, למרות שהוא מצליח עד היום בסין ובדרום קוריאה, נושא עמו עלויות חברתיות וכלכליות אדירות שעלולות להיות בעצמן השפעה משמעותית על הבריאות והרווחה בטווח הקצר והארוך יותר.
ההפחתה, לעומת זאת, לעולם לא תוכל להגן לחלוטין על אלו הנמצאים בסיכון מפני מחלות קשות או מוות, ולכן התמותה כתוצאה מכך עשויה עדיין להיות גבוהה.
במקום זאת אנו מתמקדים באפשרויות היישום של שתי הגישות, עם דגש על ההשפעה הסבירה שלהן על מערכת הבריאות. אנו מציגים תוצאות עבור בריטניה (GB) וארצות הברית (US), אך תוצאות אלה חלות באותה מידה על מרבית המדינות בעלות ההכנסה הגבוהה.
שיטות המחקר
מודל העברת הנגיף
המודל מתבסס על אנשים המתגוררים באזורים בעלי צפיפות אוכלוסין גבוהה. כאשר קשרים עם אנשים אחרים באוכלוסייה זו נוצרים בתוך אותו משק בית, בבית הספר, במקום העבודה ובקהילה הרחבה.
אירועי העברת הנגיף מתרחשים באמצעות קשרים שנוצרו בין אנשים פגיעים ובין אנשים מדבקים - בבית, במקום העבודה, בבית הספר או באקראי בקהילה; כאשר הדבקה באקראי בקהילה תלויה במרחק בין המדביק למודבק. כמות הקשרים לנפש בבית הספר הוגדרה ככפולה מבכל מקום אחר, בהתבסס על נתוני הדבקה במקרי שפעת קודמים (5). כשליש מההעברות מתרחשות בין בני בית, שליש בבתי ספר ומקומות עבודה והשליש הנותר בקהילה.
הנחנו שתקופת הדגירה היא 5.1 ימים (6, 7). מצב מדביק מתרחש החל מ 12 שעות לפני הופעת הסימפטומים אצל סימפטומטיים ו-4.6 ימים לאחר ההדבקה, באלו שאינם סימפטומטיים. אנו מניחים שאנשים סימפטומטיים הם זיהומיים ב 50% יותר מאנשים אסימפטומטיים.
עם ההחלמה מהזיהום, ההנחה היא כי אנשים הופכים חסינים מפני זיהום מחדש בטווח הקצר באותה עונה או לאחר מכן.
ההנחה הייתה כי הזיהום נזרע בכל מדינה בקצב גידול מעריכי – אקספוננציאלי (עם הכפלת זמן של 5 ימים) מתחילת ינואר 2020.
התקדמות המחלה וביקוש לטיפול
ניתוחים של נתונים מסין, כמו גם נתונים של חוזרים בטיסות לארץ מולדתם מראים כי 40-50% מהזיהומים לא זוהו כמקרי הדבקות (8). יתכן שניתן לכלול בכך הידבקויות אסימפטומטיות, מחלות קלות ורמה זיהומית מתחת לסף האימות. לפיכך אנו מניחים ששני שליש מהמקרים הם סימפטומטיים מספיק כדי לבודד את עצמם (אם כך הם נדרשים על ידי המדיניות) תוך יום מהופעת הסימפטומים, וממוצע של 5 ימים עד לאשפוז.
אנו מניחים כי 30% מאלו המאושפזים ידרשו לטיפול נמרץ (הנשמה מלאכותית מכנית או חמצון חוץ-גופי באמצעות ממברנה ECMO) על סמך דיווחים מוקדמים ממקרי COVID-19 בבריטניה, סין ואיטליה. בהתבסס על חוות דעת קלינית של מומחים, אנו מניחים כי 50% מהאנשים המטופלים בטיפול נמרץ ומהאנשים ביחס פרופורציונאלי לגיל, שאינם מאושפזים בטיפול נמרץ ימותו.
אנו מחשבים ביקוש למיטה בשהייה הכוללת 8 ימים בבית רפואה (בית חולים), אם אין צורך בטיפול נמרץ; ו-16 יום אם נדרש טיפול נמרץ (מתוכם 10 ימים בטיפול נמרץ). עם 30% מהמקרים המאושפזים הזקוקים לטיפול נמרץ, אנו מגיעים למשך אשפוז ממוצע של 10.4 ימים. טבלה 1:
קבוצת גיל (שנים)% מקרים סימפטומטייםהדורשים אשפוז% מקרי אשפוזהדורשים טיפול נמרץאחוזי מקרי המוות מהזיהום0 - 90.1%5.0%0.002%10 -190.3%5.0%0.006%20 -291.2%5.0%0.03%30 – 393.2%5.0%0.08%40 – 494.9%6.3%0.15%50 - 5910.2%12.2%0.60%60 - 6916.6%27.4%2.2%70 - 7924.3%43.2%5.1%80 +27.3%70.9%9.3%
תרחישים של התערבות לא תרופתית
אנו שוקלים את ההשפעה של חמש התערבויות לא תרופתיות שונות (NPI) המיושמות כל אחת לחוד ובשילוב (טבלה 2).
שתיים מההתערבויות (בידוד מקרי הדבקות והסגר ביתי מרצון) באות לידי ביטוי בעקבות הופעת הסימפטומים ומיושמות ביום שלמחרת. ארבעת תרחישי ה- NPI הנוספים (ריחוק חברתי של אנשים מעל גיל 70, ריחוק חברתי של כלל האוכלוסייה, הפסקת התכנסויות המוניות וסגירת בתי ספר ואוניברסיטאות) הם החלטות שמתקבלות ברמה הממשלתית.
אנו מבססים את המעקב על בדיקת חולים בטיפול נמרץ, מפני שבמקרה זה מתבצעת הבדיקה המקיפה ביותר.
כאשר בוחנים אסטרטגיות להפחתת התפשטות הנגיף, אנו מניחים כי המדיניות קיימת במשך 3 חודשים וריחוק חברתי של אנשים מעל גיל 70 – במשך 4 חודשים. כמו-כן, ההנחה היא שעבור אסטרטגיית הדיכוי המשך הוא 5 חודשים ומעלה.
תוויתמדיניותתיאורCI Case isolation in the homeבידוד ביתי של מקרי הדבקותמקרים סימפטומטיים נשארים בבית למשך 7 ימים, ומפחיתים מגע עם מי שאינו במשק הבית המיידי ב-75% לתקופה זו. קשר עם בני הבית נשאר כשהיה. בהנחה ש-70% ממשקי הבית מצייתים למדיניות זו.HQ Voluntary home quarantineהסגר ביתי מרצוןלאחר זיהוי מקרה סימפטומטי במשק בית, כל בני הבית נשארים בבית במשך 14ימים. שיעורי הקשר של בני הבית כפולים במהלך זה בתקופת ההסגר, המגע עם הקהילה מצטמצם ב- 75%. בהנחה ש-50% ממשקי הבית מצייתים למדיניות זו.SDO Social distancing of those over 70 years of ageריחוק חברתי של אנשים מעל גיל 70מצמצם את המגע ב -50% במקומות העבודה, מגדיל את המגע עם בני הבית ב- 25% ומצמצם כל מגע אחר ב 75%. בהנחה של 75% ציות למדיניות זו.SD Social distancing of entirepopulationריחוק חברתי של אוכלוסייה שלמהכל משקי הבית מצמצמים את הקשר מחוץ לבית, בבית הספר אומקום העבודה ב 75%. שיעורי המגע בבתי הספר נותר ללא שינוי,שיעורי הקשר במקום העבודה הופחתו ב- 25%. המגע בין בני הבית עולה ב- 25%.PC Closure of schools anduniversitiesסגירת בתי ספר ואוניברסיטאותסגירת כל בתי הספר, 25% מהאוניברסיטאות נותרו פתוחות.שיעורי הקשר בין בני הבית של משפחות הסטודנטים עולים ב-50% במהלך הסגר. שיעור הקשר בקהילה פוחת ב-25% במהלך הסגר.
טבלה 2
תוצאות המחקר
בהיעדר אמצעי בקרה כלשהו (מצב לא סביר) - אנו צופים כי 81% מכלל האוכלוסייה בבריטניה וארה"ב ייפגעו במהלך המגיפה. כאשר צפוי שהמגיפה תהיה רחבה יותר בארה"ב מאשר בבריטניה ותגיע לשם מעט מאוחר יותר, כשהדבר נובע מהגודל הגאוגרפי של ארה"ב. כמו-כן, צפוי כי יהיה שיא גבוה יותר בתמותה בבריטניה, הנובע מהגודל הקטן יותר של המדינה והאוכלוסייה המבוגרת בה בהשוואה לארה"ב. במגיפה שלא מתקיימת בה מדיניות הפחתה, אנו חוזים כ -510,000 מקרי מוות בבריטניה וכ-2.2 מיליון בארה"ב. במצב כזה, אנו צופים כי כבר בשבוע השני של אפריל תהיה חריגה מעבר ליכולת הקריטית בטיפול נמרץ שהינה פי 30. (איור 2).
מטרת מדיניות ההפחתה היא להפחית את השפעת המגיפה על ידי השטחת העקומה, כלומר, צמצום שכיחות השיא ותמותה כללית (איור 2).
מכיוון שמטרת ההפחתה היא למזער את התמותה - ההתערבויות צריכות להישאר על כנן ככל האפשר בכל תקופת המגפה. אולם יישום התערבויות כאלו בזמן מוקדם מדי תאפשר את חזרת ההדבקה, ברגע שיוסרו המגבלות, וזאת מכיוון שעדיין לא התבצעה חסינות העדר באופן מספיק; מה שיוביל לאפשרות של גל שני של הנגיף.
החיזוי היעיל ביותר של התערבויות הוא שילוב של בידוד מקרים, הסגר ביתי וריחוק חברתי של הנמצאים בסיכון הגבוה ביותר (גילאי ה -70). בעוד שלאחרון יש השפעה פחותה על ההעברה, כן יש בכך להקטין את הביקוש בטיפול נמרץ ואת התמותה הכללית. אסטרטגיית התערבות זו תפחית את הדרישה בטיפול נמרץ בשני שלישים ותפחית את מספר מקרי המוות. עם זאת, תרחיש הפחתה "אופטימלי" זה עדיין יביא לביקוש שיא גבוה פי 8 על מיטות הטיפול הנמרץ, מעל ומעבר לקיבולת הזמינה הן בבריטניה והן בארה"ב.
להפסקת הפגישות ההמוניות יש השפעה מועטה יחסית מכיוון שזמן הקשר באירועים כאלה הוא קטן יחסית בהשוואה לזמן מגע בבית, בבתי ספר או במקומות עבודה ובמקומות קהילתיים אחרים כמו ברים ומסעדות.
בהתחשב בעובדה שמדיניות ההפחתה לא תהיה אפשרות ברת קיימא בלי להכריע את מערכות הבריאות – יהיה כנראה צורך במדיניות הדיכוי, במדינות המסוגלות ליישם את הפיקוח האינטנסיבי הנדרש. התחזיות שלנו מראות כי בכדי להיות מסוגלים להפחית את ה- R קרוב ל-1 או נמוך מ-1, נדרשים שילוב של בידוד מקרים, ריחוק חברתי של כלל האוכלוסייה והסגר ביתי או סגירת בתי ספר ואוניברסיטאות.
ברגע שישנה הרפיה – העברת הנגיף מתחילה לעלות, וכתוצאה מכך מגפת שיא חזויה בהמשך השנה. ככל שהאסטרטגיה מוצלחת יותר בדיכוי זמני, כך צפויה המגיפה המאוחרת להיות רחבה יותר (בהעדר חיסון) - וזאת בגלל פחות הצטברות של חסינות העדר.
דיון
עם התקדמות מגפת הקורונהCOVID-19 מדינות שונות מיישמות מגוון רחב של תגובות. תוצאות מחקר זה מראות כי יהיה צורך לבצע התערבויות מרובות, בין אם המדיניות הכללית היא דיכוי או הפחתה. עם זאת, מדיניות דיכוי תדרוש שכבה של צעדים אינטנסיביים יותר ושיבושים חברתיים גדולים יותר מאשר מדיניות ההפחתה. בחירת ההתערבויות תלויה בסופו של דבר בכדאיות יחסית של יישומן וביעילותם הסבירה בהקשרים חברתיים שונים.
התוצאות מצביעות על כך שלריחוק חברתי המיושם על האוכלוסייה כולה, בשילוב בידוד ביתי של מקרים וסגירת בתי ספר ואוניברסיטאות - תהיה ההשפעה הגדולה ביותר; ויש בכך פוטנציאל לדכא את ההעברה מתחת לסף R = 1 הנדרש כדי להפחית במהירות את שכיחות המקרים.
כדי למנוע ריבאונד בהעברה, יש צורך לשמור על מדיניות זו עד שיהיה זמין מלאי חיסונים גדול לחיסון האוכלוסייה – דבר שיכול להמשך 18 חודשים ומעלה.
ניתן לבצע יישום והרפיה של מדיניות ריחוק כלל האוכלוסייה, פתיחת וסגירת בתי ספר ואוניברסיטאות – כדי ליצור חוסן גדול יותר מאשר זה שיהיה בהתערבויות לאורך זמן רב.
ניתן גם להתאים את האסטרטגיות לשימוש אזורי (למשל ברמת המדינה בארה"ב).
בימים האחרונים החלה הרפיה של חלק מההתערבויות בסין, ומעקב אחרי הצפוי שם יעזור לגבש אסטרטגיות למדינות אחרות. קיימת אי וודאות גדולה מאוד סביב העברת הנגיף, האפקטיביות של האסטרטגיות השונות ומידתן. המשמעות היא שקשה להיות החלטיים לגבי זמן ההתחלה של צעדים שיידרשו, פרט לכך שזה יהיה מספר חודשים. מעקב שוטף יעזור לקבל מידע על החלטות עתידיות לגבי היכולת להרפות ולהמשיך באסטרטגיות השונות. האמצעים המשמשים לדיכוי עשויים להתפתח עם הזמן. ככל שמספר המקרים יורד, יהיה אפשרי לנקוט ביותר אמצעי בדיקה אינטנסיביים.
טכנולוגיה - כמו אפליקציות לטלפונים ניידים העוקבים אחר האינטראקציות של האדם עם אנשים אחרים בחברה - עשויה לאפשר למדיניות כזו להיות יעילה ומדרגית יותר, אם ניתן להתגבר על חששות הפרטיות הנלווים לכך.
מסקנות אחרונות
אם לא ישמרו חבילות ה- NPI האינטנסיביות המכוונות לדיכוי - המחקר מראה כי ההעברה תתרחש במהירות, מה שעלול לייצר מגיפה הדומה בקנה מידה למה שהיינו רואים במידה ולא הייתה ננקטת שום התערבות.
ואילו דיכוי לטווח הארוך עשוי להיות אפשרות שאינה ברת ביצוע במדינות רבות.
התוצאות מראות כי האפשרות האלטרנטיבית למדיניות ההפחתה לטווח הקצר יחסית (לשלושה חודשים) עשויה להפחית את מקרי המוות במחצית, ולהפחית את ביקוש השיא במערכת הבריאות בשני שליש.
השילוב של בידוד מקרים, הסגר ביתי וריחוק חברתי של הנמצאים בסיכון גבוה - הוא השילוב היעיל ביותר למדיניות להפחתת התפשטות המגיפה.
הריחוק החברתי של קבוצות בסיכון גבוה צפוי להיות יעיל במיוחד להפחתת התוצאות החמורות, למרות שאנו צופים כי תהיה לכך השפעה פחותה בהעברת הנגיף באוכלוסייה.
לסגירת בתי הספר והאוניברסיטאות תהיה השפעה על המגיפה, מתוך הנחה שילדים מעבירים לא פחות ממבוגרים, גם אם לעיתים רחוקות הם חווים מחלה קשה (9, 10). מצב זה מנוגד למגיפות שפעת עונתיות, בהן ילדים הם המניעים העיקריים להעברה, מכיוון שלמבוגרים יש רמות חסינות גבוהות יותר (11, 12).
מדיניות הפחתה תשיג את מרבית ההשפעה על ידי מיקוד ההתערבויות בחלון של שלושה חודשים סביב שיא המגיפה.
למדיניות דיכוי ישנה חשיבות בפעולה מוקדמת, והתערבויות צריכות להתקיים הרבה לפני שמערכת הבריאות מוצפת.
נראה שהמסקנה המשמעותית ביותר היא כי מדיניות הפחתה לא תהיה אפשרית, בלי חריגה גדולה מיכולת החירום של מערכת הבריאות בארה"ב ובריטניה.
גם באסטרטגיית ההפחתה היעילה ביותר שנבדקה (בידוד מקרים, הסגר ביתי וריחוק חברתי של קשישים), מתיחת הגבולות של מערכת הבריאות תעבור פי 8 את קיבולת המיטות בטיפול נמרץ; וגם אם היה ניתן לטפל בחולים עדיין אנו צופים תמותה בסדר גודל של 250,000 בבריטניה ו-1.1 -1.2 מיליון בארה"ב.
לפיכך אנו מסיקים כי אסטרטגיית הדיכוי היא האסטרטגיה היחידה בת קיימא בזמן הנוכחי, כאשר ההשפעות החברתיות והכלכליות של יישומה יהיו עמוקות.
נדגיש כי כלל לא בטוח שאסטרטגיית הדיכוי תצליח לטווח הארוך; מכיוון שמעולם לא נוסתה שום התערבות בריאות ציבורית עם השפעות כה משבשות על החברה ובמשך זמן כה רב.
מה תהיה תגובתן של אוכלוסיות וחברות – נותר עדיין לגלות.
רשימה ביבליוגרפית
Bootsma MCJ, Ferguson NM. The effect of public health measures on the 1918 influenza pandemic in U.S. cities. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104(18):7588–93.
Anderson RM, Heesterbeek H, Klinkenberg D, Hollingsworth TD. Comment How will countrybased mitigation measures influence the course of the COVID-19 epidemic ? 2020;2019(20):1– 4.
The Coalition for Epidemic Preparedness Innovations. CEPI welcomes UK Government’s funding and highlights need for $2 billion to develop a vaccine against COVID-19 [Internet]. 2020;Available from: https://cepi.net/news_cepi/2-billion-required-to-develop-a-vaccineagainst-the-covid-19-virus/
World Health Organisation. Pandemic influenza A (H1N1) 2009 virus vaccine – conclusions and recommendations from the october 2009 meeting of the immunization Strategic Advisory Group of experts. Wkly Epidemiol Rec 2009;84(49):509–16.
Ferguson NM, Cummings DAT, Cauchemez S, et al. Strategies for containing an emerging influenza pandemic in Southeast Asia. Nature 2005;437(7056):209–14.
Linton NM, Kobayashi T, Yang Y, et al. Epidemiological characteristics of novel coronavirus infection: A statistical analysis of publicly available case data. medRxiv [Internet] 2020 [cited 2020 Feb 18];2020.01.26.20018754. Available from: https://www.medrxiv.org/content/medrxiv/early/2020/01/28/2020.01.26.20018754.full.pdf
Li Q, Guan X, Wu P, et al. Early Transmission Dynamics in Wuhan, China, of Novel Coronavirus– Infected Pneumonia. N Engl J Med 2020;
Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of COVID-19 disease. medRxiv 2020; Available from https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.09.20033357v1.
Verity R, Okell LC, Dorigatti I, et al. Estimates of the severity of COVID-19 disease. medRxiv 2020; Available from https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.03.09.20033357v1.
World Health Organization. Report of the WHO-China Joint Mission on Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020.
Cauchemez S, Valleron AJ, Boëlle PY, Flahault A, Ferguson NM. Estimating the impact of school closure on influenza transmission from Sentinel data. Nature 2008;452(7188):750–4.
Fumanelli L, Ajelli M, Merler S, Ferguson NM, Cauchemez S. Model-Based Comprehensive Analysis of School Closure Policies for Mitigating Influenza Epidemics and Pandemics. PLoS Comput Biol 2016;12(1):1–15.